最近,著名医学专业网站《丁香园》做了一次专项调查,发现有百分之五十以上的住院医每天用于写病历的时间平均达四小时以上,这其中还有相当一部份写病历的时间超过七小时。有的住院医甚至说,他一上班就开始写病历,没时间看病人,病人有事来找他,他才看一眼。有很多医生呼吁,病历应简化,不应太复杂,应该让医生用更多的时间去看病人、思考病人的病情、与病人交流、为疑难病例查找最新的医学资料。
可以说,目前中国的病历书写制度已严重地阻碍了中国医学事业的发展,医生要用大量的时间书写大量的文字,而只用很少的时间去为病人解决实际的医疗问题,医生很累,而病人没得到良好的服务。目前的病历书写制度已经非常变态了,到了非改不可的程度了。
住院病历中主要以书写住院记录及病程记录所花的时间最多,所以本文只针对住院病历中的住院记录及病程记录进行讨论,其实就是这两部分主观内容的书写占了住院医工作时间的绝大部分。至于各种知情同意书及影像、化验、手术记录等不在本文讨论范围内,这些东西是没有办法简化的。以下所称的病历主要是指住院记录及病程记录,特此说明。
国外的病历比中国简单许多。笔者曾看过相关资料,美国医生在做例行查房过程中就把当天的病程记录写完了。而按中国的病历书写要求,医生根本不可能这么快完成当天的病程记录,必须查完病人后回到办公室细细地写才可以。中国的住院记录和首次病程记录的书写要求很严格。在手写病历的情况下,一个很熟练的医生接一个新入院的病情比较平稳的病人,书写住院记录和首次病程记录要两个小时,一个医生一天接三到五个新病人是很常见的事,完成这些接诊要多长时间?何况还要下医嘱、开化验单,还要写其他病人的病历,还要做手术及换药等各项操作,遇到病情重的病人还要时时观察病情变化等等,请问这些工作在八小时内能完成吗?完成的质量会怎样?至于有疑难的病人还要查资料,根本就谈不上。如果遇到突发事件,一下子来十到二十个新病人,在这时对于医务人员来说,最大的、最难的、花费时间最长的任务就是写病历,这样用绝大部分精力和时间写病历会不会降低医疗质量呢?以上讲的是按卫生部颁布的《病历书写规范》的情况,但是各省在此基础上又做了更为“严格”的规定,出台各省的病历书写规范细则。如果按某省卫生厅发布的病历书写规范细则,手写一份住院记录和首次病程记录要三个半小时以上。医生一天到晚都在忙什么?主要精力放在给病人看病上了吗?
中国的住院记录及病程记录要求内容过多,要求苛刻,其原因是多方面的。有些领导错误地认为,住院记录及病程记录写得越“详细”越好,这样表明对病人的病情重视。很多的领导把这个“详细”理解为篇幅大,所以在临床上造成一些怪现象,有些上级医生或上级领导检查病历时看到篇幅没达到他们的要求,就认为病历“不详细”,就要求住院医重写。省市一级的领导来查病历也很苛刻,对于检查病历结果的反馈,大多数的领导都说住院记录和病程记录“不详细”。所以搞得有些医生在病历中多写一些废话,有时本来一句话能讲清的就分成三句写,增大篇幅,以满足上级检查的要求。而外国的病历在能说清楚问题的情况下,尽量用较小的篇幅,甚至用很多的缩写,比如把“双瞳孔等大正圆对光反射良好”简写成PERRLA(即 Pupils equal, round, and reactive to light and accommodation),把“心率正常心律规则”简写成RRR(即Regular rate and rhythm)。有时对于一个病人的病情每个人的认识可能不一样,但是如果住院医写的和检查病历者认识的不一样也被认为是不合格病历,就扣分,扣分就意味着扣钱。所以搞得住院医写病历时胆颤心惊,生怕与检查病历者的认识不同。
还有领导认为,典型的病历才是好病历,如果医生写的病历不“典型”,就被要求重写,增加了医生写作的工作量。比如一个心梗的病人,就是简单的胸痛,病人自己也讲不清楚疼痛的性质,但有些检查病历的领导要求必须写“胸骨后压榨样疼痛”才合格。如果没写“胸骨后压榨样疼痛”就不是合格的病历,就要重写。其实,对于这样的病人即使症状很典型,谁敢说就一定是心梗?必须有辅助检查才行,如心电图、心肌酶等,尤其是某些金指标,这样才可能避免发生纠纷。对于这样的心梗病人应尽早抓紧一切时间为病人做介入等治疗才对,而我们的医生不得不又要花大量的时间在病历上转来转去,虚而不实,甚至因为花大量的时间写病历而耽误病人的病情。
有的医生写病历时没使用医学术语,而用了普通的汉语词汇,也被认为不合格,也要重写,这也加重了住院医写病历的负担。比如医生写病人“每日饮酒三两”,上级看了后认为这个“两”不是术语,应使用“毫升”,要这个医生重写。其实美国医生在病历中至今还使用“磅”、“夸脱”这样的单位,我们为什么不能使用“两”?还有一名医生写病人“每日咳痰三十口”,也不行,上级认为这个多少“口”痰不是术语,应使用毫升。但病人根本不知道自己每天能咳多少毫升痰,怎么办?医生只好瞎编,写成“每日咳痰六十毫升”。看看我们的领导在查病历时都要求些什么?
住院病历中有许多地方的内容重复,占用了较长的书写时间。比如,一份病历中,患者的住址要出现四处以上(病历首页、住院记录、护理记录、出院记录等等);现病史要重复写四次以上(住院记录、首次病程记录、主治医生查房记录、副高查房记录等等)。至于说病人的姓名性别年龄在一份病历中出现的频率就更多了。不知道重复写这些内容能避免纠纷?能使病人的病情好转?
有些上级医生要求住院医写上级医生查房记录时内容要多写,这样才能体现出这个上级医生的水平高,才能体现这个上级医生认真负责。其实如果真把上级医生每次查房时的讲话录音下来,根本没太多的内容,搞得住院医绞尽脑汁、挖空心思用大量的时间去“编写”更多的内容。如果病人真出问题了,上级医生完全可以矢口否认说自己没说过那些话。所以,我们应该借鉴外国的某些作法,上级医生查房时要有录音为证,录音要存档一定的时间,以分清责任,这样也能促使那些上级医生不断学习,也避免上级医生强逼住院医“多”写查房记录的内容。
有很多年龄较大的老主任观念十分陈旧,对于某些内科疑难病例,总是要求住院医在病程记录中过多地进行对诊断的主观分析。其实在很多情况下,病程记录中写的主观分析再多也不如一个病理学诊断。比如,判断一个病人是否有肺癌,目前公认的金标准就是做病理找到癌细胞,如果不做这个工作,而只是在病历中用很大的篇幅分析来分析去的,有什么用?纯属浪费时间,只要去想如何获取病理就可以了。
可能有人会说,让住院医写多一点,也是对住院医的锻炼,让住院医更好地学习。但是住院医的工作时间只有八个小时,在书写这方面做得多了,在真正的医疗操作方面就做得少了,在查找资料方面的时间也少了,使住院医从一开始就学会凭空分析,而不是脚踏实地地去学习最有价值的诊断方法,也使住院医没有时间查阅当前最新的医学资讯。另外住院医想要通过多写对病情的分析得到提高,可以自己在草纸上多写一写练习也可以啊,不必在病程记录上写那么多的东西。在病历中写的东西太多了,还可能被抓住把柄,因为言多必失。
对医院进行等级评定的时候,病历也是检查的重点。检查人员一般都要求病历要完美,所以很多医院在等级评定前都下大力气“整理”病历,以达到检查人员的要求,这在业界已不是秘密了。笔者认为过分追求病历的完美是不现实的,追求完美的结果就是催生造假。有医生认为,按中国卫生部门的领导的要求,世界上很难找到一份完美的病历。如果一份病历达到了中国卫生部门领导所要求的“完美”,这份病历很可能就是编造的假病历。
也有的人认为,病历能反映一个住院医的医疗水平,病历写得好,医疗水平就高,反之水平就低。对这一点,笔者不敢苟同。试想,一名医疗水平很高的教授好多年不写住院病历了,真要突然写一份住院病历,能符合当前的病历书写要求吗?这名教授的医疗水平就低了吗?。笔者在日本看到他们的医生写的病历非常简单,比我们的简单多了,难道日本医生的医疗水平比中国的低?笔者看过日本的一份住院病历,现病史部分勾勾抹抹,至于既往史及家族史个人史,因为没有特殊记载,整个就画一个(-),查体部分因为没有阳性体征,也是一个(-),非常简单。日本医生写病历如此简单,但其医疗水平一点也不比中国医生的差。所以病历水平,尤其是住院记录和病程记录反映不了一个医生的医疗水平,最多能反映出这个医生的文字表达能力强不强。文字表达能力强就说明这个医生医疗水平高,这恐怕是谁也不能承认的吧?但是,日本医生交给病人的出院小结很详细。
虽然医生费了很大的气力写了那么大篇幅的病历,可是一旦发生了纠纷,病人根本不认可病历的真实性,经常怀疑医生篡改了病历。所以在病历这个问题上,领导们总担心医生写得不全面,医生们耗费了大量的时间和精力,而患者根本不信任病历的真实性。病历实在是个鸡肋。
那么,病历应该怎么写呢?
笔者认为,只要病历的写作者认为能说明问题就可以了,择其要点来写,不要太复杂,就应该象流水帐,写出的东西能说明患者目前的情况、诊断及治疗就可以了。以客观描述为主,尽量少写主观分析,医生在病历上写的那些对病情的主观分析能完全符合病人的病情发展结局吗?医生不是神仙,如果后来的事实证明医生对预后的判断错了,恐怕又是没完没了的纠纷。可以为病人做全面细致的查体,但不必都写在病历中,可以为病人思考许多东西,但不必把思考过程全部写在病历中。目前的门诊病历的书写方式可以借鉴一下。《病历书写规范》和各省的病历书写规范《细则》应该只对病历的书写进行大致的规范,不应规定太细,太细的话能束缚医生的手脚,反而使医生为了符合规范和迎合上级的检查而花费巨多的时间,甚至造假。
有人担心,如果住院记录和病程记录写得太简单了,打起医疗官司怎么办?笔者认为,打官司的起因绝大多数是因为在医疗行为上或对待病人的态度上没有满足病人的要求,而不是因为住院记录和病程记录没有写详细。也有人会说,那么一旦打起官司,用什么来证明医生没有过错呢?难道不是靠病历吗?是的,按中国目前的法律是要靠病历来证明医生是否有医疗责任。笔者没有说过不写病历,而是说住院记录和病程记录内容要简化,不要太复杂,对病历的要求不要太苛刻。试问,在病历中没有用医学术语,而用了普通汉语词汇能不能引起纠纷?已经有了肝脾的B超结果还要不要写肝脾大小的触摸情况?有了胸片了,还要不要写心界的叩诊情况?如果没写这些能不能因此发生医疗纠纷?如果病历简化了,要求不那么苛刻了,医生会有更多的时间查看病人及与病人充分地沟通,一定会使医患关系融洽一些,反而会减少病人的不满情绪,减少医疗纠纷的产生。另外,为什么国外的病历可以简单?难道国外的医生没有医疗官司?
医生每天的工作时间是有限的,按劳动法规定只有八小时,书写这方面的事做多了,其它方面的事就做得少了,这是常识。如果病历简单化了,住院医能省下很多的时间,用这些时间为病人做实实在在的医疗方面的事情,多查看病人的病情,及时发现病人的病情变化,多与病人沟通,病人也会感到医生对自己很重视,会增加病人对医生的信任度,这样会使医疗纠纷大大减少。如果医生整日里大多数时间在赶写病历,没时间理会病人,对病人带答不理的,结果可想而知。
医生承担的医疗工作的内容是多方面的,病历书写只是其中的一个方面。但是,目前我国的医疗管理部门把病历书写看成临床工作的重中之重,很多医生用太多的工作时间及精力写病历,这是本末倒置的作法。在这里笔者不反对各种知情同意的书写及患者家属的签字,这些是非常必要的。但病历中的主观部分特别是住院记录、病程记录等,这些东西应简化。尤其是对病情的分析,不应强制在病程记录中体现出来。因为人体是很复杂的,至今人类还没有认识到自身的全部,所以分析出来的东西很可能不符合病人的实际情况,这样在打医疗官司时是不是会使医生处于被动地位?有些时候,医生对病情的认识发生了变化,今天和昨天的不一样了,如果在病程记录中体现出来,这叫做前后矛盾,不但病人不会允许,我们业内的人士都不会通过的。
如果病历简单化了,也会大大减少医疗成本。前面提到过,日本的病历非常简单。笔者在日本的一家医院看到,其呼吸科共有三名医生,包括主任在内,住院处有二十左右张床,他们的主任也亲自管床,三人还要出门诊,急诊有呼吸科的病人他们也要看。如果病历书写就占用他们大多数的工作时间,只三个医生能完成如此多的工作量吗?而在中国同样的工作量至少要五名医生以上。因为一般的医生熬到了主治医以上的级别,就再也不愿管床,再也不写病历了,只让小医生写。中国的大多数医生都讨厌书写病历的差事,写病历不但内容多,工作量大,还极容易被挑出毛病,被挑出毛病就要被扣钱,所以熬到主治医以上就如同逃离苦海一样。在中国完成同样的医疗工作要比日本多雇佣医生,加重了看病贵的问题。如果中国的病历能够简化,不要太苛刻,主治医及副高们会很愿意直接管床的。这样,医院不但可以减少雇佣人员的数量,减少医疗成本,还可以提高医疗质量,进一步减少医疗纠纷。
书写病历占用大量时间的现象在基层表现比较严重,而在级别高的医院不那么突出。为什么呢?一方面因为很多级别高的医院有实习生和进修生帮助写病历和管病床,等于免费劳动力,所以本院医生的病历书写工作量不那么大;另一方面级别高的医院的病历没有人去查,所以他们也不必为了迎合上级的检查而挖空心思去“写作”,非但如此,级别高的医院的专家还检查基层医院的病历,对基层医院的病历要求很苛刻。而基层医院没有实习生和进修生,全是本院的医生自己写病历,所以管的病床数量多,书写工作量大;还要为迎合上级医疗部门的检查而“润色”病历。
虽然笔者反对病历长篇大论,但为了提高年轻医生的基本功及督促他们不断学习,笔者主张毕业五年以内的医生每个月至少要写一份完整的大病历及一份文献综述或翻译一篇外文综述。
希望有关部门能认识到病历繁琐带来的各种不利后果,发扬求实的精神,借鉴国外的经验,简化病历,以改善医患关系,使之适合新的形势要求。
作者:白之木
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