各地病历依旧看不懂
记者分别对该泰州市区的3家医院进行了随机调查,10个病人的病历,只有一刚工作的新医生书写的病历稍有点清晰工整外,还真难找到一份“清楚病历”。记者拿了份像“电文密码”病历问同一医院的其他科室刘医生,刘还琢磨了几分钟才大概性地看懂了部分内容。
连云港市第一人民医院是三级甲等综合医院,记者在该医院随机看了部分患者手中的病历字体仍然潦草。
记者随后来到连云港市第二人民医院西院区,在该院接受住院治疗的刘先生告诉记者,自己的住院记录龙飞凤舞,难以辨认。记者随后以该患者亲属的名义,要求查看住院记录,数页的记录内字体同样比较潦草,看得人眼花缭乱。
在连云港市中医院门诊就诊的李先生,正在该医院的取药窗口准备取药。记者看到他的病历首页只填写了姓名、性别、年龄和婚姻等最基本的信息,并没有按照《病历书写基本规范》要求填写住址、身份证号和工作单位。打开病历发现里面字体也比较潦草,两页纸几百个字,记者只认识几十个,很多字都是靠猜出来的。采访中记者还发现,不仅仅是病历,部分医生开的处方和治疗单,往往也字迹潦草,患者只有在交完钱后从电脑打印的收费收据中才能知道医生给自己开的什么药品。
记者还对苏大附属第二医院进行了走访,接过了从外科诊室出来的王先生的病历本。医生填写的诊断结果比较潦草,句子间缺少标点,特别是用药方法和药量也不清楚。当记者拿着病历找到一位科室医生时,医生却推辞说,他到现在为止还没有接到“医院通知”,并不知道新规的规定。他也表示,即使写得很清楚,因为病历中写的都是医学专业术语,患者也不一定能够明白。
苏大附属第二医院一楼外科的值班护士称,医生的主要任务是看病,而非为患者开病历。一般情况下病人如果想了解病历上的内容需要找到当事医生,他会负责告诉患者所有的病历内容。随后,记者来到该医院附近的一家药店,药店的销售人员表示,“医生并非没时间写,而是‘不愿写’。”他还意味深长地说:医院的药价和药房的药价是有区别的,我们基本每天都会遇到看不懂的处方,询问病人后就大概清楚病情了。
据调查,面对医生的草字病历,一般人都不会太“计较”。家住泰州鸿发小区的刘祥和说,她母亲有病历等于没有,后面的医生看不懂前面医生写的东西,不晓得多做了几次重复检查。当记者告诉病人及家属,可以向卫生局的医政部门举报“天书病历”时,听到的往往是“怎么举报”、“算了吧,人家都没有举报,我干吗做出头的鸟”等之类的话,几乎没有人愿为“天书病历”主动去举报的。当记者问及倘若遇到医患纠纷病历是重要依据时,绝大多数患者说“不会的”“哪有这么巧?”等。
医生:潦草是怕患者焦急
泰州市南园小区的张永萍到该市人民医院内科看病,医生问诊后,不到1分钟就书写好病历。张女士对病历字辨认不清时,该医生说:“病人来医院看病,本来情绪就不好,等待时间长了肯定不耐烦。”从医学院毕业的黄祝芹气愤地告诉记者,病历上潦草的字体让她“一头雾水”。她反问医生:“不是有规定说不允许写潦草的病历吗?”医生嫌她烦,叫她快去抓药。
泰州中医院一门诊医生告诉记者,他们早知道病历书写基本规范的新规定,但现已习惯了,我们自己看得懂就行,人多的时候,哪有那么多时间去工工整整地写病历!再说何为“书写工整”?这比较概念化,又没有人具体来监督。
记者在连云港采访时,一位不愿具名的医生分析“天书病历”受医生青睐的原因,首先是医生书写病历字体潦草主要是门诊量太多,时间久了形成了习惯。其次是医院为了留住病人,患者看完医院门诊后,一旦到大街上的药房买药,医院就失去了药品利润,医生的开单费也就没有了。
泰州的一位医生还透露,一些小医院还故意设置暗语,只有本医院药房人能看懂防止处方外流。据调查,药店里的药价比医院便宜很多,药店里可代替使用的药一般要比医院便宜50%以上。
主管部门:医药彻底“分家”才能根治
据调查,目前医院普遍实行的“以药养医”经营模式,这才是“天书”病历、“带病”处方规范过程中的最大“拦路虎”。
对此,泰州市卫生局医政处王彬认为:市民看不懂的病历可向医政处举报,卫生局将对证据性举报严查医生和医院。
连云港市卫生局表态,近期在全市彻查医疗机构病历书写规范。如发现病历书写不规范的情况,卫生局将依据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等相关规定,对医院和医务人员予以处罚。轻者暂停医务人员处方权,重者则责令医务人员离岗学习。
卫生部门还认为,等到医院方都推行电子病历,这种“天书”病历就会自动消亡。但记者调查中发现,尽管卫生部公布《电子病历基本规范(试行)》自今天起施行,但因其系统购买和维护成本也不小,推广使用有难度。目前泰州市人民医院住院病历已采用电子病历的形式,门诊上还没有试行电子病历。
“电子病历住院和门诊都要推行,但要等上级能统一规范化,现在是电子病历格式与软件系统还没有统一,管理就无法统一,各级医院是在自己搞自己的院内电子病历。”泰州市卫生局医政处王彬处长说,推行电子病历是一个逐步实施的过程,也没有要求一步到位。也就是说,医生手写病历还需要相当长一段时间,规范书写十分必要。
业内人士分析认为,随着我国医疗体制改革“以药养医”逐渐走下历史舞台,病历规范才会获得“先天条件”。地方主管部门加大对“天书病历”规范检查力度,及时制定相应的处罚办法,鼓励市民多举报,让医院和医生双方都能自我加压自律,并创造性开展工作才能让“规范”尽快落实创造“后天条件”。
“天书”病历是个慢性病
尽管卫生主管部门曾于2002年9月1日下发《病历书写基本规范》(试行)对小小病历书写有过规范要求,但收效甚微,“天书病历”已成为“久治不愈”的顽症。
卫生部出台的《病历书写基本规范》于今年3月1日起正式实施,其中,规定病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
在规范病历书写的同时,卫生部又公布《电子病历基本规范(试行)》,确定“新规范”自4月1日起开始实行。并对医院电子病历的建立、使用、保存和管理进行了规定。此项规范细化了对电子病历的规范。
例如,以往规定对于长期住院的病人,医生至少每5天记录一次病历,而电子病历规定至少每4天记录一次。其中最重要的内容就是规定电子病历不可随意更改。宗合
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